株式会社RSGは、
芝国際クリニックの提携パートナーです

芝国際クリニック PCR検査申込フォーム

■申込者氏名／Applicant name必須
  • 姓
  • 名
■性別／Gender必須
  • 男
  • 女
■生年月日／Birthday 必須
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■電話番号／Phone number 必須
- -
■メールアドレス／Email address必須
■検査目的／Inspection purpose必須
  • 来院検査：渡航用の陰性証明書発行を伴う検査
  • 来院検査：国内移動に伴う検査（帰省・ビジネス等）
  • 来院検査：入国隔離期間中の検査（検疫報告用）
  • 持込郵送検査：国内移動に伴う検査（帰省・ビジネス等）
  • 持込郵送検査：その他、無症状でPCR検査を受けたい方
  • 持込郵送検査：入国隔離期間中の検査（検疫報告用）

※来院検査を希望された場合でも、クリニックの予約状況及び事前問診の結果等により持込検査に変更をお願いする場合がございます。

※持込郵送検査を選択された場合、結果報告はメールにてお送りします。（持込郵送検査の流れ：申込－支払－キット受取－採取－持込または郵送－メール結果報告）

■検査メニュー／Inspection menu必須
  • ■メインメニュー（選択必須）
  • 唾液PCR検査（陰性証明書込み） 14,000円（税込15,400円）
  • 鼻咽頭ぬぐい液PCR検査（陰性証明書込み） 17,000円（税込18,700円）
  • 抗原定性検査（陰性証明書込み）13,000円（税込14,300円）
  • ■オプションメニュー（複数選択可能）
  • 追加証明書発行 3,000円（税込3,300円）
  • ハワイ州指定陰性証明書用紙代 455円（税込500円）
  • 出張検査希望（20名以上の場合）別途見積
  • 入国隔離期間中の検査に伴う簡易報告書　0円

※唾液、鼻咽頭ぬぐい液、いずれのPCR検査費用に陰性証明書がセットとなっております。陰性証明書の種類（日本語・英語・QRコード対応等）のご希望は、申込フォーム「その他・お問い合わせ」に記載をお願いします。追加費用はかかりません。

※通常の検査結果報告は「メール（PDF添付）」 、陰性証明書は「原本」または「メール（PDF添付）」にて対応しております。「メール（PDF添付）」をご希望の場合は、申込フォーム「その他・お問い合わせ」に記載をお願いします。追加費用はかかりません。

※3歳以下のお子様、または、検査に必要な唾液量を採取することが難しい方は、「鼻咽頭ぬぐい液PCR検査」でのご案内となります。

※入国隔離期間中の検査の場合、「唾液PCR検査」「入国隔離期間中の検査に伴う簡易報告書」をご選択ください。検査結果報告は「メール（PDF添付）」にてお送りします。

■検査人数／Number of examinations 必須
  • 1名
  • 複数人

※複数人で受診希望の場合は、複数人にチェック頂き、同行者のお名前・性別・生年月日を記載してください。

※複数人（法人・団体様含む）で申込みをされる方につきましては、予約日時確定のご連絡の際に、検査をお受けになられる方の氏名及び事前問診等を別途確認させて頂きます。

■同行者1 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者1 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 1 生年月日／Birthday
/ /
■同行者2 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者2 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 2 生年月日／Birthday
/ /
■同行者3 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者3 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 3 生年月日／Birthday
/ /
■同行者4 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者4 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 4 生年月日／Birthday
/ /
■同行者5 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者5 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 5 生年月日／Birthday
/ /
■同行者6 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者6 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 6 生年月日／Birthday
/ /
■同行者7 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者7 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 7 生年月日／Birthday
/ /
■同行者8 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者8 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 8 生年月日／Birthday
/ /
■同行者9 氏名／Applicant name
  • 姓
  • 名
■同行者9 性別／Gender
  • 男
  • 女
■同行者 9 生年月日／Birthday
/ /
■検査希望日時／Test requested Date第1希望のみ必須
土日祝・年末年始・
GW・盆休み・SW
休まず受付中		 検査時間
9:00～10:00		 検査時間
10:00～12:00		 検査時間
13:00～15:00		 検査時間
15:00～16:00
検査結果 当日14:00検査結果 当日16:00検査結果 当日18:00検査結果 翌日10:00検査結果
陰性証明書 標準書式（日・英）※QRコード対応可／ハワイ書式／ベトナム書式　他
その他 診断書／健康証明書／緩和陰性証明　他
第1希望
月
日
第2希望
月
日
■渡航予定日時／Flight schedule
月 日
※海外渡航用陰性証明書が必要な方は渡航予定日時（出国予定日時）をご記載ください。
■渡航先／Destination
※海外渡航用陰性証明書が必要な方は渡航先をご記載ください。（国内・海外渡航先名）
■その他・お問い合わせ／Other Inquiries
■ご紹介者の氏名
※ご紹介者がいらっしゃる方のみお書きください。

PCR検査　事前問診

■PCR検査をお申込みされる全ての方に事前問診を徹底させていただく事となりました。事前問診の内容が細かくなっており恐縮ではございますが、事前問診内容の回答にご協力の程、何卒お願い申し上げます。問診内容を確認の後、ご予約確定とさせて頂きます。必須

■複数名でお申込みされる場合でも、事前問診の「はい」に該当される方がいらっしゃる場合は「その他・お問い合せ」でお知らせください。

※症状に該当する場合でも、原因が明らかな筋肉痛や関節痛を伴う全身倦怠感、慢性的な頭痛や咳等の症状の場合は、その旨もお申し出ください。
Even if it corresponds to the symptom, if the cause is obvious muscle pain, general malaise accompanied by arthralgia, chronic headache, cough, etc., please let us know.

はい いいえ
この10日以内に37.5℃以上の発熱があった。
この10日以内に咳、痰、息苦しさ、咽頭痛があった。
この10日以内に鼻汁、鼻づまり、味覚障害、嗅覚障害があった。
この10日以内に筋肉痛・関節痛、強いだるさ、全身倦怠感があった。
この10日以内に下痢、嘔気、嘔吐があった。
現在、免疫抑制剤や抗がん剤を用いた治療をしている。
現在ご自身または同居されている人が自宅隔離を要請されている。
現在、同居されている人に①～⑤の症状がある。
この10日以内で濃厚接触者として検査を受けた。
この10日以内で海外渡航歴がある。
この10日以内で海外から帰国した人と濃厚接触歴がある。
この10日以内に家族内や職場等の身近なところで新型コロナウイルスの陽性となった人がいる。
この10日以内に集団感染のリスクがある。（スポーツジム、ライブハウス、カラオケ、多数での会食等）
この10日以内で濃厚接触者として検査を受けた。

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株式会社RSG（以下、当社という）は、個人情報の重要性を認識するとともに、個人情報保護に関する法令及びその他の 規範を遵守して自主的なルール及び体制を確立し、個人情報を安全に管理することにより、個人の権利を擁護します。

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1）個人情報を取得する際は、適法且つ公正な手段により、本人の同意を得た範囲内で利用します。
2）取得にあたっては、利用の目的を明確にし、その目的を達成するために必要な情報の範囲内にとどめます。

2.個人情報の委託・提供について
当社が個人情報の処理を伴う業務を外部から受託する場合や外部へ委託する場合は、個人情報に関する秘密の保持、再委託に関する事項、事故時の責任分担、契約終了時の個人情報の返却及び消去等について明確に定め、それに従います。 その他、法令、条例その他関係当局の要請等に基づき提供する場合を除き、第三者に個人情報を提供することはありません。

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5.本人からのお問い合わせ対応
当社が保有している個人情報について、ご本人から開示、訂正、利用停止を求められた場合、及び苦情、相談は受付窓口を設け迅速且つ誠実に対応します。

6.芝国際クリニックのPCR検査に関する情報をお知らせするために利用する場合があります。（メールアドレスのみ）

2021年4月1日
株式会社RSG
代表取締役　久徳のり子

※弊社個人情報保護方針に 同意する