株式会社RSGは、
芝国際クリニックの提携パートナーです

芝国際クリニック PCR検査申込フォーム

現在、非常に多くのご予約を頂いておりますので、できるだけお早めにお申し込みください。追ってご予約日時を担当者より「メール」または「お電話」にてご連絡させて頂きます。
If you would like to book a visit, please use the form below. A representative will contact you by email or telephone to advise the date and time of your reservation.

【重要】 ＜海外渡航の陰性証明書を発行希望の場合＞ 渡航予定日時、渡航先、パスポート記載のNAME、Passport Number.を必ずご入力ください。

■申込者氏名／Applicant name必須
■郵便番号／postal code 必須
■住所／address必須
※持込検査ご希望の方は、お申込時の検査キット送付先になりますので、お間違いないようご入力ください。
■電話番号／Phone number 必須
■メールアドレス／Email address必須
■検査目的／Inspection purpose必須
  • 来院検査：渡航用の陰性証明書発行を伴う検査
  • 来院検査：国内移動に伴う検査（帰省・ビジネス等）
  • 持込検査：国内移動に伴う検査（帰省・ビジネス等）
  • 持込検査：その他、無症状でPCR検査を受けたい方
※来院検査を希望された場合でも、クリニックの予約状況及び事前問診の結果等により持込検査に変更をお願いする場合がございます。
※持込検査を選択された場合、メール結果報告のみとなります。　（持込検査の流れ：申込－支払－キット受取－採取－持込－メール結果報告）
■検査メニュー／Inspection menu必須
  • ■メインメニュー（選択必須）
  • 唾液PCR検査 14,000円（税込15,400円）
  • 鼻咽頭ぬぐい液PCR検査 17,000円（税込18,700円）
  • ■オプションメニュー（複数選択可能）
  • クイック指定（最短当日検査結果） 3,000円（税込3,300円）
  • 海外渡航用陰性証明書・陰性証明書（日・英対応可） 4,000円（税込4,400円）
  • ハワイ州指定陰性証明書用紙代 500円
  • 出張検査希望（20名以上の場合）別途見積
※海外渡航目的の場合は、各国が取り決めている陰性証明書の有効期限（72時間以内や48時間以内など）や、証明書陰性証明書の発行がフライト時間に間に合わずトラブルになる可能性がありますので、オプションメニューの「クイック指定」を選択頂きますようお願いしております。
※「クイック指定」は、10:00～12:00の検査で「当日17:00」、13:00～15:00の検査で「翌日10:00」、15:00～17:00の検査で「翌日13:00」に検査結果報告・陰性証明書のお渡しが可能となります。
※通常の検査結果報告はメール、陰性証明書（原本）は当院にてご本人または代理の方へ直接手渡しとなります。
■検査人数／Number of examinations 必須
■検査希望日時／Test requested Date必須
受付可能日 月 火 水 木 金 土 日 祝日
10:00～12:00 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
13:00～15:00 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
15:00～17:00 〇 〇 〇 〇 〇 × × ×
第1希望
月
日
第2希望
月
日
※午前受付10：00～11：30迄／午後受付13：00～17：00迄　30分間隔でのご予約受付となります。
※当院の検査は完全予約制となっているため、検査希望日の2日前までに予約申込みをお願いします。検査希望日の前日以降に予約申込みいただいた場合は、ご希望日時のご予約をお受けできない場合もございますので予めご了承ください。
■渡航予定日時／Flight schedule
月 日
※海外渡航用陰性証明書が必要な方は渡航予定日時（出国予定日時）をご記載ください。
■渡航先／Destination
※海外渡航用陰性証明書が必要な方は渡航先をご記載ください。（国内・海外渡航先名）
■パスポート氏名／Passport name
※海外渡航用陰性証明書が必要な方はパスポート氏名をご記載ください。
■パスポート番号／Passport number
※海外渡航用陰性証明書が必要な方はパスポート番号をご記載ください。
■その他・お問い合わせ／Other Inquiries
■ご紹介者の氏名
※ご紹介者がいらっしゃる方のみお書きください。

PCR検査　事前問診

※症状に該当する場合でも、原因が明らかな筋肉痛や関節痛を伴う全身倦怠感、慢性的な頭痛や咳等の症状の場合は、その旨もお申し出ください。必須

はい いいえ
この２週間以内に37.5℃以上の発熱があった。
この２週間以内に咳、痰、息苦しさ、咽頭痛があった。
この2週間以内に鼻汁、鼻づまり、味覚障害、嗅覚障害があった。
この２週間以内に筋肉痛・関節痛、強いだるさ、全身倦怠感があった。
この２週間以内に下痢、嘔気、嘔吐があった。
現在、免疫抑制剤や抗がん剤を用いた治療をしている。
現在ご自身または同居されている人が自宅隔離を要請されている。
現在、同居されている人に①～⑤の症状がある。
この２週間以内で濃厚接触者として検査を受けた。
この２週間以内で海外渡航歴がある。
この２週間以内で海外から帰国した人と濃厚接触歴がある。
この２週間以内に家族内や職場等の身近なところで新型コロナウイルスの陽性となった人がいる。
この2週間以内に集団感染のリスクがある。（スポーツジム、ライブハウス、カラオケ、多数での会食等）
この２週間以内で濃厚接触者として検査を受けた。

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株式会社RSG（以下、当社という）は、個人情報の重要性を認識するとともに、個人情報保護に関する法令及びその他の 規範を遵守して自主的なルール及び体制を確立し、個人情報を安全に管理することにより、個人の権利を擁護します。

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2021年4月1日
株式会社RSG
代表取締役　久徳のり子

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